Diabetul zaharat

Diabetul zaharat (DZ) este o boală genetică sau câştigată, caracterizată prin tulburarea metabolismului glucidic şi secundar celui lipidic şi proteic datorită unei carenţe absolute sau relative de insulina (hormon produs de pancreas), care are drept consecinţă creşterea glicemiei (concetratia glucozei in singe), cu evoluţie cronică şi complicaţii degenerative şi infecţioase.

Frecvenţă:

În 1990, statisticile arată că DZ era prezent în procent de 3%, azi se înregistrează mai mult de 20% din totalul cazurilor de îmbolnăvire.

Etiopatogenie:

DZ  primar este determinat genetic, are evoluţie stadială.

DZ secundar este câştigat în cursul vieţii, se produce prin două mecanisme:

-          lezarea pancreasului endocrin prin factori diverşi: infecţioşi, toxici, medicamentoşi, ateroscleroza, etc.

-          suprasolicitarea funcţională a pancreasului endocrin prin exces de glucide, obezitate, etc.

Clasificarea Diabetul zaharat:

A. DZ tip I insulinodependent (juvenil)

- apare la copil sau adult tanar (<40 ani)

- exista o predispozitie genetica

B. DZ ti II insulinoindependent (de maturitate)

- bolnavii pot fi obezi sau nu

- factori genetici foarte puternici

- sunt implicati si factorii de mediu

C. DZ asociat altor afectiuni

- in urma unor modificari hormonale, tratamente medicamentoase, dupa rezectii pancreatice.

DZ tip I insulinodependent (juvenil)

Se mai numeste si diabet insulino-dependent deoarece in momentul diagnosticului productia proprie de insulina este extrem de mica sau absenta, fiind necesara administrarea insulinei chiar de la inceput. Nu exista alte medicamente care sa inlocuiasca insulina.

La aparitia DZ tip I contribuie mai multi factori. In primul rand trebuie sa existe o predispozitie genetica. La aceasta se adauga anumiti factori (infectiosi, alimentari, toxici) a caror actiune va determina aparitia unui raspuns imun impotriva celulelor beta din pancreas.

Varsta la care apare diabetul insulino-dependent este de pana la 40 de ani pentru majoritatea bolnavilor. Aproape toti cei la care boala debuteaza pana la 30 de ani prezinta acest tip de diabet.

Debutul bolii este relativ brusc, simptomatologia fiind evidenta cu 2-3 saptamani inaintea diagnosticului.

DZ tip II insulinoindependent (de maturitate)

Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta. Aceasta se defineste ca o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de celulele.

Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismul, adica o crestere exagerata a concentratiei insulinei din sange datorita stimularii puternice a celulelor beta din pancreas de catre glicemia crescuta. Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta.

Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule.

Factori etiologici:

- ereditatea;

- obezitatea, sedentarismul;

- stresul;

- substante chimice si medicamente (corticoizi, unele diuretice, anticonvulsivante, beta  blocante, citostatice).

Tablou clinic:

Specifice (caracteristice DZ)

- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)

- poliurie 

- polifagie 

- scadere in greutate (paradoxal)

Nespecifice

- stare de rau

- astenie

- prurit cutanat generaliza (vulvar la femei)

- gust dulce in gura

Investigaţii  paraclinice:

Analize obligatorii pentru diagnostic:

- glicemia a jeun (glicemia crescută pune diagnosticul de DZ clinic manifest). Glicemia se masoara pe o perioada de 48 de ore.

- glicozuria – apare la  glicemia de 175-180 mg%. Se masoara in urina  pe 24 h. 

- corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona).

Creierul foloseste ca sursa principala de energie glucoza. Rezista fara energia furnizata de glucoza maximum 2 minute. Ulterior, glucoza este inlocuita de corpii cetonici. In urma dezechilibrului metabolismului glucidic creste productia de corpi cetonici, la niveluri mari determinand aparitia cetoacidozei si ulterior coma cetoacidotica diabetica.

- TTGO, glicemia mai mare de 200 mg% la 2 ore după recoltare, atestă DZ.

- hemoglobina (Hb) glicozilata – este o fractiune din Hb care se uneste cu resturi de glucoza. Arata media glicemiei pe 6-8 ore, fiind un parametru foarte util in controlul tratamentului.

Alte analize:

- metabolismul lipidic (dislipidemii),

- metabolismul protidic,

- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei),

- metabolismul acidobazic.

Tratament:

Tratamentul DZ tip I se face in exclusivitate cu insulina. Adjuvanti in tratament sunt exercitiul fizic si regimul alimentar.

Tratamentul DZ tip II beneficiaza de mai multe optiuni terapeutice. Obligatoriu, inaintea inceperii tratamentului se incearca controlarea glicemiei cu:

1. dieta (mai ales la obezi)

2. efort fizic (foarte util)                                          

3. plante medicinale

A. Antidiabetice orale (hipoglicemiante orale)

• Se utilizeaza numai in DZ tip II,
• Se prescriu inaintea meselor,
• Reprezentanti: Tolbutamid, Clordopamid, Glibenclamid (Maninil), Glipizid, Metformin (Meguan) etc.

Reactii adverse:

- reactii alergice, leucopenie, trombocitopenie, anemie, hipoglicemie;

- disconfort digestiv (dureri abdominale, diaree – trec in 1-2 saptamani), 

- acidoza lactica.

B. Insulinoterapia (tratamentul cu insulina)

Este singura modalitate de tratament pentru cei cu DZ tip I, dar si pentru o parte din cei cu DZ tip II care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insulina.

Terapia cu insulina trebuie insotita obligatoriu de dieta si exercitiu fizic.

Administrarea se face subcutanat, una sau mai multe administrari pe zi, in functie de tipul de insulina (de durata ei de actiune) si de contextul clinic. 

Efecte secundare ale insulinoterapiei:

1. Hipoglicemia postterapeutica datorata:

a. dozei prea mari de insulina;

b. sarirea unei mese sau mai multe;

c. nerespectarea cantitatii de hidrati de carbon (HC);

d. efortului fizic intens, fara precautii;

e. aparitiei complicatiilor cronice (insuficinenta renala cronica);

f. instalarii remisiei tranzitorii (la o saptamana pana la trei luni de la instalarea DZ secretia pancreatica poate reapare, dar la nivel subnormal si tranzitor; aceasta remisie poate dura un an)

2. Reactii alergice:

   - locale (papula - pata rosie, nodul usor indurat; sunt pasagere);

   - generale (urticaria).

3. Rezistenta la insulinoterapie.

    - pentru scaderea glicemiei sunt necesare doze extrem de mari de insulina.

5. Crampe musculare (datorate hipokaliemiei).

6. Edeme (in special la membrele inferioare, dupa inceperea administrarii insulinei; trec in 1-2 saptamani netratate sau in cateva zile daca se folosesc diuretice).

Dieta în DZ:

1. ALIMENTE

Alimente fara restricţie:                                                     

carne (orice fel), peste, brânza telemea, caşcaval, brânza topita, zarzavaturi (cu cantitati foarte mici de glucoza, altele decât cele arătate mai jos), oua, grăsimi (unt, margarina, ulei de floarea soarelui sau măsline).

Alimente interzise: 

zahăr, toate produsele zaharoase, miere, rahat, inghetata, ciocolata, banane, curmale, smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci, lichior, pepsi cu zahăr.

Alimente permise dar cantarite:

Continut in  HC	Aliment
4%	lapte, iaurt, brânza de vaci proaspata, sana, caş si urda dulce
5%	andive, ardei gras, castraveţi, ciuperci, dovleci, spanac, ridichi, varza, grapefruit, lamai, pepeni – cantitatea de pepene se cantareste cu coaja cu tot
10%	ceapa, morcovi, ţelina, albitura, sfecla, capsuni, cireşe, coacăze, portocale, mandarine, mere de vara, alunele cantarite cu coaja
15%	cireşe de iunie, afine, mure, mere ionatane
20%	cartofi, hrean, fasole, mazăre, linte, orez, paste făinoase – toate se cântăresc fierte, uscate au 80% HC
25%	mămăliga vârtoasa (mămăliga pripita conţine 12,5% HC)
50%	pâinea (nu se consuma colturile de pâine deoarece nu conţin mulţi hidraţi si se poate ajunge la hipoglicemie)

Alimente de evitat: 

sosurile (se admite sosul cu faina putina), rântaşurile (cu ceapa si faina), usturoiul, hreanul, piperul (sunt iritative gastric, efect asociat iritaţiei gastrice produse de corpii cetonici putând duce la voma)

2. BAUTURILE  ALCOOLICE

sunt permise in cantitatile: 50-100 ml de băutura alcoolica tare/zi sau vin alb sec, 1-2 pahare, obligatoriu după mese.

 3. EFORTUL  FIZIC

Este sigur eficient in diabetul zaharat. Se practica: mersul pe jos, jogging, bicicleta, nataţie. Trebuie bine supravegheat. In timpul efortului trebuie urmărite semnele de hipoglicemie: cefalee, ameţeli, tremuraturi, leşin de foame, diplopie (vedere dubla), palpitaţii, crize anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) si o felie de pâine (fara nimic altceva). Daca se are in vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulina.

 Complicaţiile DZ

  A. Complicaţiile acute:

1. COMA CETOACIDOTICA

Este forma de debut (inaugurala) la copii, adolescenti, tineri cu DZ tip I (juvenil), se instalează rapid însoțindu-se de hiperglicemie și glicozurie, creșterea corpilor cetonici țn sânge și urină. Apare la circa 30 de zile de la debutul bolii, in cazul in care nu s-a inceput tratamentul.

Manifestari clinice in coma cetoacidozică

• stare generala foarte alterata (astenie extrema, musculatura hipotona, flasca, denutritie, tegumente si mucoase intens deshidratate – piele aspra, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, limba uscata);
• sete;
• respiratie acidotica (frecventa respiratorie de aproximativ 28 respiratii/min; daca frecventa respiratorie incepe sa scada fara tratament trebuie luate masuri imediate);
• halena acetonemica (respiratia miroase a acetona);
• hipotensiune, colaps vascular;
• polidipsie (bea multe lichide), dureri abdominale epigastrice, varsaturi, abdomen destins;
• anurie (initial);
• glicozurie, cetonurie
• in stadiile tardive midriaza - dilatarea pupilei);
• coma vigila (raspunde la stimuli), scaderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase.
• hiperglicemie (poate ajunge la 1000 mg%, glicozurie, cetonurie, modificari hidro-electrolitice (hiponatremie, hiperkalemie, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie), hiperleucocitoza, .

Tratamentul

-          Consta in administrarea de insulina rapida (Actrapid, Illetin), indiferent de tratamentul anterior; doza este variabila; se monitorizeaza glicemia din 2 in 2 ore.

 -          Reechilibrare hidroelectrolitică.

2. COMA HIPOGLICEMICA

Are o mortalitate ridicata deoarece se instaleaza rapid (minute, cea acidotica se instaleaza in saptamani)

Cauze:

a. abateri de la dieta (glucide insuficiente, nerespectarea orarului meselor);

b. abateri de la tratamentul hipoglicemiant (supradozare);

c. efort fizic in exces;

d. consum de alcool;

e. remisiune; 

f. nefropatia diabetica (45% din insulina este in mod normal metabolizata in rinichi);

Manifestari clinice:

- coma profunda;

- transpiratii reci, profuze, paliditate;

- hipertonie musculara generalizata (rigiditate);

- fara halena si respiratie acidotica;

- respiratie sacadata;

- hipertensiune, tahicardie;

- reflexe osteotendinoase vii, exagerate, prezenta de reflexe patologice;

- midriaza (pupila marita).

Glicemia este cca. 50 mg%. Severitatea unei come nu este concordanta cu nivelul glicemiei ci cu viteza de instalare si durata ei.

Tratament:                                                                     

Tratamentul imediat consta in administrarea de glucacon, 1 mg i.v./i.m./s.c. (nu se administreaza in coma hipoglicemica indusa de alcool). Daca nu-si revine dupa 15-20 de minute bolnavul trebuie transportat de urgenta la spital unde i se va administra 250-500-1000 ml glucoza hipertona (20%).

O alta solutie este administrarea de zahar tos, tinut pe limba pacientului (nu inghite, fiind abolit reflexul glotic). Repetarea episoadelor de coma hipoglicemica duce la deteriorarea functiilor intelectuale.

Crizele de hipoglicemie usoara sau moderate se manifesta cu: cefalee, ameteli, palpitatii, lesin de foame, diplopie (vede dublu), crize anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) si o felie de paine (fara nimic altceva).

Crizele mai severe sunt insotite de transpiratii, paliditate, agresivitate, agitatie (cele mai agresive sunt cele produse de alcool). Se administreaza preparate din zahar, gem,

 dulceata, miere; dupa ce-si revine mananca o felie de paine. Nu se da ciocolata sau prajituri (sunt excitante si contin si lipide si proteine care intarzie absorbtia glucidelor).

3. COMA HIPEROSMOLARA

Este rară apare la diabeticii în vârstă cu activitate insulinică relativ conservată, se instalează lent.

Manifestari clinice:

• astenie progresiva ce se intinde pe zile/saptamani;
• scaderea poftei de mancare, scaderea aportului hidric;
•  deshidratare intensă, hiperglicemie marcată peste 1000 mg%, glicozurie, absența corpilor cetonici.

Tratamentul comei hiperosmolare

• administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)
• administrarea de insulina;
• echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

5. Complicaţii infecţioase: cutanate, mucoase, respiratorii, urinare, paradontopatii

 B. Complcaţii cronice 

1.NEUROPATIA DIABETICA

Apare cel mai precoce, la aproximativ 5 ani de evolutie. Clinic se manifesta prin: dificultati la mers, scaderea fortei musculare, hipotrofie sau atonie musculara, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, dureri de diferite intensitati la nivelul membrelor, parestezii (furnicaturi, amorteli, curentari), diminuarea sau abolirea sensibilitatilor termice, tactile, dureroase, vibratorii.

O complicatie a neuropatiei diabetice este gangrena neuropata (debuteaza ca o flictena - basica cu continut clar la nivelul unui mic traumatism – rosatura de pantof, cui etc., care se poate infecta).

Datorita acestor complicatii este necasara o atenta ingrijire a picioarelor. Unghiile de la picioare nu se vor taia cu foarfecele ci se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de carton). Nu se va umbla descult; se vor folosi sosete de lana, se va spala zilnic cu sapun si se va sterge prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales intre degete, baie calduta la picioare timp de 5 minute, incaltamintea lejera (nici prea stransa, nici prea larga, fara cuie, fara tocuri mari).

Tratamentul neuropatiei consta in:

- Neuramion in cure 6 luni;

- Vitamine B1, B6, B12 – cure de 10 zile pe luna.

- Milgama

2. MACROANGIOPATIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine mari)

Apare dupa 10 ani de DZ. Factorii de risc sunt: fumatul, stresul si sedentarismul.

Consecintele: ateroscleroza cerebrala cu AVC (accident vascular cerebral – 80% de natura trombotica), cardiopatie ischemica cronica, infarct miocardic acut nedureros, sindroame de ischemie periferica (obstructia arterelor periferice, in special a membrelor inferioare).

3. MICROANGIOPATIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine de calibru mic)

Determina afectare retiniana (retinopatia diabetica cu slabirea/pierderea vederii) si renala (nefropatia diabetica cu insuficienta renala cronica si necesitatea dializei).

4. GANGRENA DIABETICA

Este consecinta asocierii mai multor factori: neuropatia diabetica, microangiopatia diabetica, factori infectiosi. Este, deci, o complicatie a complicatiilor DZ.

Prevenirea gangrenei se face respectand tratamentul (impiedica aparitia neuropatiei si microangiopatiei) si regulile de igiena corespunzatoare (previne infectia).

Tratamentul complicațiilor DZ.